百元保費撬動(dòng)上百萬(wàn)保額，“惠民保”一經(jīng)推出便開(kāi)啟了爆紅之路，吸引了超7000萬(wàn)人參保。但在“惠民保”火爆的背后，賠付率高低不一、冒用政府名義、夸大宣傳等行為也受到質(zhì)疑。如何整肅肉搏的市場(chǎng)，讓其真正惠民、可持續更是考驗著(zhù)政府部門(mén)與承保機構。

火爆A面：參保人突破7000萬(wàn)

“惠民保”，即“城市定制型商業(yè)醫療保險”，是地方政府聯(lián)合商業(yè)保險公司普惠性質(zhì)的商業(yè)保險。數據顯示，目前已經(jīng)有58家保險機構在27個(gè)省參與了超過(guò)100個(gè)的城市定制型醫療保險項目，項目總參保人數超過(guò)了7000萬(wàn)。

緣何“惠民保”能夠成為熱門(mén)?在資深精算師徐昱琛看來(lái)，一是離不開(kāi)政府的推動(dòng)，部分產(chǎn)品獲得了地方政府相關(guān)部門(mén)的背書(shū)和支持，提高了公眾信任度;二是價(jià)格優(yōu)勢明顯，百元左右的價(jià)格且投保手續較簡(jiǎn)單，門(mén)檻低，一般沒(méi)有健康告知，也沒(méi)有年齡的限制;三是保障額度較高，最低百萬(wàn)起，更有甚者則高達200萬(wàn)-300萬(wàn)元。

此外，“惠民保”普遍對中老年、帶病或非標群體更為友好。“兩類(lèi)群體不好買(mǎi)保險。一是身體不好、有既往病史的人群;二是年齡較大的人群。險企針對這兩類(lèi)人群的重疾險等產(chǎn)品費用太貴，甚至保費與保額倒掛?；菝癖t填補了這類(lèi)人群的市場(chǎng)需求空白。”徐昱琛補充道。

除了提供有力保障外，各地政府與保險公司聯(lián)合發(fā)行“惠民保”，也有效減輕了政府負擔，同時(shí)也為保險行業(yè)發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢提供了機遇，提供了平臺，是商業(yè)健康保險服務(wù)民生保障的一種新的探索。為構建以基本醫保和城鄉居民大病保險為主體、商業(yè)保險為補充、醫療救助為托底的多層次醫療保險體系增添了新的內容。

現實(shí)B面：理賠率相差懸殊

“惠民保”遍地開(kāi)花，但在產(chǎn)品迭代更新及市場(chǎng)激烈競爭下，前端不斷放寬的投保門(mén)檻，無(wú)疑增加了險企后端理賠高企等問(wèn)題。

以盛極一時(shí)的“滬惠保”為例，“兩個(gè)月賠了1.28億元”的消息炸了鍋。從7月1日生效至9月17日17時(shí)的兩個(gè)多月間，“滬惠保”累計賠付保險金額達1.28億元，累計受理理賠服務(wù)共25400人次。僅僅2個(gè)月，8.5億元的總收入就支出了1.28億元，賠付率高達15%。按照這個(gè)賠付率推算，月平均賠付率7.5%，即便在后續賠付率持平，滿(mǎn)期賠付率也將達到90%。

并非所有地區都是高賠付率，成都“惠蓉保”便是另一方的代表。其理賠簡(jiǎn)報顯示，截至去年8月3日，共收到理賠申請資料1323件(線(xiàn)上1321件、線(xiàn)下2件)，其中只有31件理賠申請達到理賠標準，預計賠付金額23.36萬(wàn)元。

對于“滬惠保”賠付高增速原因，有險企相關(guān)負責人將其歸因于醫保外自費部分毫無(wú)范圍限制。例如醫保三個(gè)目錄中，藥品目錄總量2800種，而自費藥品總量多達19萬(wàn)種，其中大量的新藥、昂貴藥都在自費藥品之列，診療項目目錄和醫療服務(wù)設施目錄中，有多達數萬(wàn)種項目限定了醫保支付上限。但上限以上就是自費范圍了。

那么，為何也有地區理賠申請達標率低?徐昱琛推測與“惠民保”免賠額有關(guān)。

他舉例說(shuō)道：“比如起賠點(diǎn)是2萬(wàn)元或1.5萬(wàn)元，消費者住院后花費7000元、8000元都會(huì )向‘惠民保’的理賠經(jīng)辦機構進(jìn)行報案，當提交材料后，在‘惠民保’可報銷(xiāo)范圍內，超過(guò)起賠點(diǎn)或免賠案件僅有這30多起。”因此，徐昱琛表示，對于消費者來(lái)說(shuō)，還是要對“惠民保”的定位有比較清晰的認識，了解清楚惠民保單的起賠點(diǎn)、報銷(xiāo)比例和報銷(xiāo)范圍。

對于“惠民保”賠付率高低不一，首都經(jīng)貿大學(xué)保險系副主任李文中分析指出，從保險公司來(lái)看，“惠民保”都是“一城一險”，按理說(shuō)開(kāi)發(fā)設計產(chǎn)品時(shí)應當考慮各地疾病譜的差異和醫療支出的平均水平。在此情況下，有的城市“惠民保”賠付率很低就存在明顯問(wèn)題，主要應該是保險責任和免賠額設計不合理，特別是免賠額設計不合理，將太多的被保險人擋在了賠付門(mén)檻之外;對于賠付率過(guò)高的城市則原因相反。當然，不排除有的公司在開(kāi)發(fā)產(chǎn)品時(shí)并沒(méi)有真正考慮城市之間疾病譜和醫療支出水平的差異，導致定價(jià)不科學(xué)、不合理。

“但賠付率極高的話(huà)，保險公司有可能虧本，如果虧得比較嚴重，保險公司可能就需要提高保費或者‘撒手不干’，這當然是消費者包括政府都不愿意看到的雙輸局面。”徐昱琛補充道。

合理定價(jià)、適度干預

“目前大多數城市定制型醫療保險項目都未經(jīng)歷完整的保險期間。這個(gè)業(yè)務(wù)賠付率受項目賠付條件設置、當地基本醫保政策和參保率影響較大，目前賠付風(fēng)險暴露尚不充分，不排除部分地區將來(lái)可能還出現虧損。”銀保監會(huì )政策研究局負責人葉燕斐直言道。

那么，該如何讓“惠民保”經(jīng)得住時(shí)間考驗?李文中表示，首先，保險公司定價(jià)要合理，要真正結合城市當地的疾病狀況和經(jīng)濟水平開(kāi)發(fā)設計保險產(chǎn)品，并且總體上保持微利水平。其次，政府相關(guān)部門(mén)要對“惠民保”市場(chǎng)進(jìn)行適度干預，既要防止保險公司從中獲得過(guò)高利潤，同時(shí)更要避免同一個(gè)城市出現多家保險公司的產(chǎn)品，導致過(guò)度競爭和無(wú)序競爭，畢竟其是保險產(chǎn)品，且不同于一般的商業(yè)健康險產(chǎn)品。

值得一提的是，“惠民保”在上線(xiàn)之后也出現了一些問(wèn)題，包括冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳或夸大宣傳等行為，部分地區的保障方案數據基礎不足，一個(gè)城市有多款產(chǎn)品競爭，賠付較高等。

對于虛假宣傳、夸大宣傳的問(wèn)題，徐昱琛表示，如果上述兩點(diǎn)沒(méi)有宣傳好，會(huì )使得消費者存在認知的偏差，比如以為“惠民保”可能是百分百賠的，但是實(shí)際上是有起賠點(diǎn)的，以及某些范圍是不賠的，這樣的話(huà)會(huì )打擊到消費者，加重消費者對保險的不信任和疑惑。

今年5月，銀保監會(huì )發(fā)文，對城市定制型醫療保險業(yè)務(wù)予以規范，對這類(lèi)業(yè)務(wù)的保障方案制定、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險、業(yè)務(wù)和服務(wù)可持續性以及市場(chǎng)秩序等方面提出明確要求。

葉燕斐透露，下一步，銀保監會(huì )將繼續支持商業(yè)保險機構通過(guò)多樣化的產(chǎn)品服務(wù)滿(mǎn)足人民群眾多層次、個(gè)性化的健康保障需求，嚴格督促保險機構科學(xué)制定保障方案，科學(xué)測定費率水平，加強業(yè)務(wù)的回溯，發(fā)揮自身業(yè)務(wù)和專(zhuān)業(yè)的優(yōu)勢，確?；菝?、可持續。同時(shí)也持續關(guān)注各地項目和經(jīng)營(yíng)情況，強化科學(xué)審慎、依法合規，加強監管，對盲目搶占市場(chǎng)、擾亂市場(chǎng)秩序、損害消費者權益的行為采取堅決的監管措施。

對于“惠民保”未來(lái)發(fā)展趨勢，徐昱琛認為，去年是“惠民保”發(fā)展元年，今年，多地進(jìn)入了續保階段，包括成都、廣州、廈門(mén)等城市已經(jīng)積累了一些數據，也積累了運營(yíng)經(jīng)驗，總體來(lái)看，因為大多數城市都會(huì )在去年基礎上繼續開(kāi)展業(yè)務(wù)，所以“惠民保”還是會(huì )繼續發(fā)展。第二是“惠民保”從定價(jià)和服務(wù)上會(huì )更科學(xué)，因為第一年“摸著(zhù)石頭過(guò)河”，第二年有很多數據，對于賠付率的高低可以采取措施，并讓利于民。第三是從消費者角度，對“惠民寶”有更清晰的認識，“惠民寶”不是解決所有的保險問(wèn)題，它只能解決一部分問(wèn)題。(記者 陳婷婷 實(shí)習記者 胡永新)

關(guān)鍵詞： 參保人 惠民保 賠付率 理賠高企