“一女子買(mǎi)18種保險后竟自斷腳趾，騙保43萬(wàn)元被判刑”的話(huà)題沖上微博熱搜，又一次將保險欺詐推向風(fēng)口浪尖。觸目驚心的“自毀筋骨”“設局殺妻騙保”與偽造虛假病例、篡改檢查報告，成為保險欺詐的頑疾，并考驗著(zhù)保險業(yè)對反詐“天網(wǎng)”的建設。

業(yè)內人士表示，雖然上述女子采用保險欺詐手段相對低級，但目前來(lái)看，犯罪風(fēng)險逐步顯現，作案人員專(zhuān)業(yè)化、團伙化，手段智能化，資金巨額化等特征明顯，反保險欺詐形勢嚴峻。應從法律層面、科技手段等方面進(jìn)一步解題。

“是個(gè)狠人!”自殘騙保引關(guān)注

慘不忍睹的“自斷筋骨”與“殺妻騙保”一樣，引起很高的社會(huì )關(guān)注度，一度登上熱搜榜。

據媒體報道，2021年4月6-10日期間，一女子龍某花費了1.3萬(wàn)元，共計購買(mǎi)18種保險。同年4月13日，龍某用斧頭自斷兩根腳趾。網(wǎng)友對此評價(jià)道：“是個(gè)狠人!”。10天后，龍某分別向保險公司申請理賠，理賠金額達到43萬(wàn)元。

2021年7月6日，經(jīng)湖北同濟法醫學(xué)司法鑒定中心鑒定，龍某左足損傷系銳器作用所致，但與被鑒定人所訴左手持斧頭意外脫落致傷方式不相符。湖南省鳳凰縣人民法院認為，其行為已構成保險詐騙罪。

保險專(zhuān)業(yè)律師李濱對北京商報記者表示，保險詐騙案件從事故的角度分為兩種，一種是事故本身是真實(shí)的。被保險人為了騙取更多的保險金，以及不屬于保險責任范圍，然后通過(guò)偽造證據的形式，變得符合保險責任范圍的騙保。另一種是故意制造保險事故的騙保。龍某案屬于故意制造事故進(jìn)行騙保。

2021年底，各地相繼發(fā)布保險欺詐案例“數不勝數”，以2021年12月21日，廣東保險業(yè)協(xié)會(huì )發(fā)布的2019-2021年廣東保險業(yè)反保險欺詐十大典型案例顯示，偽造國家公文印章騙賠、內外勾結精心跨境設騙局。

在北京格豐律師事務(wù)所合伙人郭玉濤看來(lái)，騙保呈高發(fā)態(tài)勢主要原因是保險理賠、核損都是網(wǎng)上進(jìn)行，越來(lái)越便利化的同時(shí)，有些人利用這個(gè)條件編造一些事故，編造一些圖片，動(dòng)起了騙取保險金的“歪腦筋”。

由于投保與理賠均可以大量依托網(wǎng)絡(luò )開(kāi)展，也導致互聯(lián)網(wǎng)保險詐騙也在不斷走入人們視野。北京商報記者了解到，除了偽造虛假病例、篡改檢查報告等花式騙保外，更為慘痛的是“殺人騙保”。此前，臺州戴某因炒股、炒虛擬貨幣虧損負債260多萬(wàn)元，為緩解經(jīng)濟壓力，戴某毒妻騙保。

保險專(zhuān)業(yè)律師李濱看來(lái)，這與人性的貪婪和非法獲得不當利益意愿有關(guān)。同時(shí)他表示，“在世界范圍內，保險詐騙普遍存在。”北京商報記者梳理發(fā)現，進(jìn)行保險詐騙比較多的集中在醫療保險、車(chē)險和意外險。其原因就是這些保險所承擔的風(fēng)險責任與個(gè)人結合得比較緊密。

從個(gè)人角度來(lái)看，緣何醫療保險、車(chē)險易“滋生”保險欺詐現象?李濱表示道：“與這些保險存在的設計缺陷和保險業(yè)自身存在的問(wèn)題有關(guān)系，比如說(shuō)醫療保險中的津貼保險，曾經(jīng)引發(fā)大量的被保險人故意到醫院進(jìn)行住院，為獲得津貼保險的理賠。”

而車(chē)輛保險又由于行業(yè)車(chē)輛價(jià)格的信息并不準確和科學(xué)，導致承保時(shí)所確定的保險金額遠遠高于該車(chē)輛的實(shí)際價(jià)值。對此，李濱看來(lái)，這就引發(fā)了故意制造事故，水淹或者是火災導致車(chē)損案件在高檔車(chē)輛方面表現得比較明顯。

逼出監管“三頭六臂”

巨額保險金使得少數不法分子鋌而走險，社會(huì )道德風(fēng)險頻發(fā)。執法部門(mén)不斷進(jìn)行嚴厲打擊的同時(shí)，監管部門(mén)使出“三頭六臂”，從科技、信息共享等方面下功夫，各地銀保監局也在不斷加強保險反詐的宣傳。

隨著(zhù)科技進(jìn)步，監管部門(mén)借力互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、大數據和人工智能旨在更有效揪出保險欺詐行為。2021年5月，銀保監會(huì )下發(fā)《關(guān)于運用大數據開(kāi)展反保險欺詐工作的通知》，針對車(chē)險、意健險、農險、保證保險等重點(diǎn)領(lǐng)域，組織開(kāi)展欺詐線(xiàn)索篩查、串并、移送，進(jìn)一步健全制度機制和信息服務(wù)保障，深入推進(jìn)大數據反保險欺詐工作。

構建科學(xué)有效的反欺詐體制機制，是促進(jìn)保險行業(yè)持續健康發(fā)展的重要手段。2018年2月，原保監會(huì )印發(fā)并實(shí)施《反保險欺詐指引》，指導轄區行業(yè)協(xié)會(huì )、保險分支機構健全反欺詐組織，如設立或與公安機關(guān)共同成立反欺詐中心、反保險欺詐辦公室等。2022年1月，中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )發(fā)布《保險行業(yè)反保險欺詐組織工作指引(試行)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指引》)，對保險行業(yè)反保險欺詐組織制度進(jìn)行規范。

保險業(yè)協(xié)會(huì )稱(chēng)，保險欺詐組織使得反欺詐工作卓有成效。首都經(jīng)貿大學(xué)保險系副主任李文中表示，首先，反保險欺詐組織可以動(dòng)員力量進(jìn)行反保險欺詐研究和進(jìn)行反保險欺詐規劃與技術(shù)開(kāi)發(fā);其次，反保險欺詐組織可以在成員之間進(jìn)行數據與信息共享，紡織反保險欺詐網(wǎng)絡(luò )，提升反保險欺詐能力;再次，可以進(jìn)行反保險欺詐宣傳教育，一方面提升普通消費者識別保險欺詐的能力，另一方面也動(dòng)員社會(huì )公眾與普通消費者積極舉報保險欺詐案件。

據銀保監會(huì )通報，截至2020年12月，全國保險業(yè)共向公安機關(guān)移送欺詐線(xiàn)索28005條，公安機關(guān)立案千余起，涉案金額近6億元，抓獲犯罪嫌疑人近2000人。

對于監管對保險欺詐持零容忍的態(tài)度，郭玉濤表示，保險詐騙高發(fā)一是在損害保險公司的利益，二是損害國家的金融秩序。另外，到頭來(lái)也會(huì )損害到其他被保險人的利益上。因為保險詐騙犯罪行為增多，保險公司肯定在理賠上更加嚴格，對其他被保險人類(lèi)似的保險事故會(huì )更嚴格地審核，理賠效率會(huì )變慢;在款項方面，給付上會(huì )更慎重。

騙保防線(xiàn)需從源頭筑牢

隨著(zhù)我國保險業(yè)的快速發(fā)展，保險欺詐犯罪風(fēng)險逐步顯現，反保險欺詐形勢嚴峻。

對此，李文中分析指出，隨著(zhù)我國保險業(yè)的發(fā)展，越來(lái)越多的人購買(mǎi)保險，保險欺詐案件也在增長(cháng)，反保險欺詐工作的壓力越為越大。其次，隨著(zhù)越來(lái)越多的人具備一定保險專(zhuān)業(yè)知識，保險欺詐案件越來(lái)越隱蔽，越來(lái)越難以發(fā)現和識別。

雖然監管部門(mén)和反保險欺詐組織能夠運用科技手段構建反保險欺詐工作網(wǎng)絡(luò )，可以提升識別保險欺詐案件的能力。但李文中認為，當前反保險欺詐工作仍然存在難點(diǎn)，一是如何提升反保險欺詐網(wǎng)絡(luò )的嚴密性。當前反保險欺詐組織利用大數據反保險欺詐時(shí)，這些數據主要是保險行業(yè)內數據，行業(yè)外數據很少，使得大數據分析仍然存在盲點(diǎn)。二是，如何協(xié)調反保險欺詐和保護社會(huì )公眾隱私之間的關(guān)系。反保險欺詐獲取保險行業(yè)外社會(huì )數據的邊界掌握不慎就有可能侵犯公眾隱私。

此外，北京商報記者通過(guò)調查發(fā)現，也有部分保險公司對騙保持“事不關(guān)己，高高掛起”的態(tài)度。法律業(yè)內人士對北京商報記者表示，部分保險公司并不擔心騙保發(fā)生。就龍某而言，用斧頭自斷兩根腳趾騙保行為，既賠了自身健康的身體，又要面臨坐牢。而保險公司并沒(méi)有承擔賠償責任、沒(méi)有任何經(jīng)濟損失。

《保險法》33條明確規定，投保人不能為無(wú)民事行為能力人投保含死亡責任的保險，保險公司不得承保。在李濱看來(lái)，在保險實(shí)務(wù)中，特別是互聯(lián)網(wǎng)保險的訂立過(guò)程中，保險公司一方面很少審核被保險人的民事行為能力。另一方面為了多收取保費，人為地簡(jiǎn)化締約的程序，不履行《保險法》33條和34條規定的法定義務(wù)，不進(jìn)行多家投保、高額投保的限制。

李濱舉例道：“駕乘人員意外傷害保險的設計和銷(xiāo)售存在一定的道德風(fēng)險，該保險承保車(chē)輛的五個(gè)座位，不論誰(shuí)坐這個(gè)座位上。相關(guān)的死亡責任保險就強加到這個(gè)人的頭上，這個(gè)人可能不知情。理論上全行業(yè)的保險公司駕乘意外險總的保險金額可能達到3000多萬(wàn)元。”

李濱對北京商報記者表示，作為保險專(zhuān)業(yè)律師，其在近幾年做保險合規經(jīng)營(yíng)和反保險欺詐的研究和實(shí)踐。他本人自費與多達二十幾家保險公司簽訂駕乘意外險，累計購買(mǎi)了高達31份上述保險，包括各家頭部財產(chǎn)險公司。在其投保的過(guò)程，沒(méi)有任何的審核和障礙，這種含死亡責任保險合同的簽訂和繳費暢通無(wú)阻。在與各保險公司接觸過(guò)程中，保險公司對于含死亡責任保險中存在的道德風(fēng)險認識普遍模糊，特別是財產(chǎn)保險公司表現的尤為突出。李濱?表示，除將通過(guò)司法和行政程序糾正保險公司違法違規行為外，將會(huì )形成調研報告遞交中國銀保監會(huì )。

在嚴峻形勢下，保險業(yè)自身對于保險欺詐防范在制度上還亟待完善。李濱表示，比如意外傷害保險，這種保險費投入較低。而發(fā)生事故保險公司賠償較高。放大作用較高的保障型保險產(chǎn)品，對于多家投保、高額投保的被保險人，行業(yè)信息共享以及金額限制和防范制度并沒(méi)有完全建立起來(lái)。

對于監管部門(mén)運用大數據、加大科技投入方面存在的難點(diǎn)，李文中建議，要加強相關(guān)研究，明確保險業(yè)反欺詐獲取行業(yè)外數據的邊界，并以立法形式加以確認;反保險欺詐組織收集行業(yè)內部與外部數據，利用科技手段加強保險反欺詐工作。

從源頭上遏制和減少騙保行為的發(fā)生，李濱認為，行業(yè)設計、保險合同和保險產(chǎn)品，以及在經(jīng)營(yíng)的過(guò)程中，要加大防范道德風(fēng)險發(fā)生的可能性，比如落實(shí)《保險法》33條和34條的規定。限制保障性的、放大作用比較強的保險，多家投保以及高額投保的情況。

“當保險公司沒(méi)有履行《保險法》33條、34條所規定法定義務(wù)出現問(wèn)題的時(shí)候。保險公司要承擔侵權賠償責任。即如果保險公司在訂立含死亡責任保險時(shí)，沒(méi)有獲得被保險人同意和認可保險金額的情況下，就予以承保，并且由于該保險的原因導致被保險人被殺害。保險公司要承擔侵權賠償責任。”李濱如是表示。(記者 陳婷婷 胡永新)

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