11月13日，首部《中國高血壓臨床實(shí)踐指南》發(fā)布。

指南回答了 44 個(gè)高血壓診療相關(guān)的關(guān)鍵臨床問(wèn)題，給出了 102 條推薦意見(jiàn)。?

(相關(guān)資料圖)

「該指南只針對最重要的、對臨床決策產(chǎn)生重要影響的以及最有爭議的問(wèn)題形成推薦意見(jiàn)?！?/strong>指南發(fā)起人和首席專(zhuān)家，中國醫學(xué)科學(xué)院阜外醫院蔡軍教授在發(fā)布會(huì )上指出了指南聚焦臨床問(wèn)題的特色，「對于尚不足以給予很好的回答的臨床問(wèn)題，本指南根據目前的循證證據給出初步推薦意見(jiàn)并提出了未來(lái)的研究方向，鼓勵開(kāi)展相關(guān)研究?！?/p>

在諸多問(wèn)題中，將高血壓診斷標準下調為收縮壓（SBP）≥130mmHg 和/或舒張壓（DBP）≥80mmHg，這一核心改變就引發(fā)熱議。而由此也可窺見(jiàn)，新指南將給高血壓這個(gè)影響廣泛的疾病，帶來(lái)從規范標準，到診療實(shí)踐的全方位改變。

診斷標準下調，強調早防早治

指南聚焦的第一個(gè)臨床問(wèn)題，就是下調高血壓的診斷標準。

雖然 140/90mmHg 的標準沿用了二十多年，但高血壓的診斷標準一直存在變化。

從 1977 年提出的 SBP≥160mmHg 和/或 DBP≥95mmHg，到 1997 年提出的 SBP≥140mmHg 和/或 DBP≥90mmHg，直至 2017 年 ACC/AHA 高血壓指南進(jìn)一步降低到 SBP≥130 mmHg 和/或 DBP≥80 mmHg，中國人能否采用此標準逐漸得到重視。

對于這次指南的改變，華北某三甲醫院心內科主治醫師吳漢說(shuō)：「我們都知道國外使用了這一標準，5 年后國內也改變了，這比我想象中的要快，指南列舉的循證依據很充分，解答了我的疑惑。雖然看上去高血壓人群增加了，但預防窗口前移，對于整體的疾病預防，我也覺(jué)得是好事?！?/p>

新指南是基于觀(guān)察性研究、臨床試驗和衛生經(jīng)濟學(xué)評估積累的證據，進(jìn)行了標準下調的推薦。

新指南發(fā)布會(huì )中，解放軍北部戰區總醫院韓雅玲院士在致辭中指出這一標準下調的核心意義：「預防為主，早防早治?！?/strong>趙冬教授則進(jìn)一步釋疑：「血壓水平在 130～139/80～89mmHg 的人群多為中青年，下降診斷標準不僅有充分的證據支持，而且體現了防線(xiàn)前移、加強初始預防的理念，否則我們將錯過(guò)減少高血壓導致的心血管疾病和其他疾病危害的關(guān)鍵時(shí)機。」

首先，觀(guān)察性研究證據證明，符合新標準的高血壓人群，發(fā)生心血管病發(fā)病和死亡的相對風(fēng)險顯著(zhù)升高，且歸因明確。

匯總了 4 項最新的前瞻性隊列研究的薈萃分析結果顯示，在 18 歲及以上成人中 ，SBP 130～139mmHg 和/或 DBP 80～89mmHg 人群的心血管病發(fā)病和死亡的相對風(fēng)險升高 30%～90%?[2?5]，心血管病的人群歸因風(fēng)險達 8.6%～12.9%?[2,3］。另有多項包括中國人群的大型前瞻性隊列研究也得到相同的結果?[6-9]。

同時(shí)，臨床試驗證據顯示，對于符合新標準的高血壓人群，降壓治療能對心血管病風(fēng)險產(chǎn)生顯著(zhù)改善。

匯總多個(gè)臨床試驗的最新薈萃分析結果顯示，在 18 歲及以上成人中，對于達到新診斷標準的人群進(jìn)行降壓藥物治療，可顯著(zhù)降低心血管病相對風(fēng)險，其中一項基于 48 項臨床試驗 30 余萬(wàn)例個(gè)體數據的薈萃分析結果提示在 ≥18 歲無(wú)心血管病史且 SBP 在 130～139mmHg 的人群中，SBP 每降低 5mmHg 心血管病風(fēng)險降低 11%?[10]。

另外，衛生經(jīng)濟學(xué)評估根據新標準進(jìn)行降壓治療，能帶來(lái)更大的獲益。

全國調查數據顯示，我國 18 歲及以上成人中，SBP 130~139mmHg 和/或 DBP 80～89mmHg 的人群占比達 23.2%，預計總人數近 2.43 億，且該血壓范圍人群主要為 18～54 歲的中青年?[11-13]。一項關(guān)于我國 35～64 歲基線(xiàn)無(wú)高血壓人群的高血壓發(fā)生風(fēng)險研究顯示 ，SBP 130～139mmHg 和/或 DBP 80～89mmHg 的 人 群 15 年 間 有 65% 進(jìn) 展 為 血 壓 ≥140/90 mmHg?[6]。

根據新標準，在我國 35 歲及以上成人中，SBP 130～139mmHg 和/或 DBP 80～89mmHg 的人群有 22.7% 需要進(jìn)行降壓藥物治療，預計總人數為 3990 萬(wàn)?[12,14]。針對更大人群可能面臨更多治療費用的問(wèn)題，首都醫科大學(xué)附屬北京安貞醫院臨床與流行病研究中心趙冬教授認為，「基于目前國家醫保和藥品集中采購政策，這種增加是完全在可負擔范圍之內的，長(cháng)期看來(lái)未來(lái)用于嚴重并發(fā)癥治療的高額費用有望大幅度下降，總體符合成本效益?！?/strong>

危險分層、治療方案隨之變化

對于臨床診療而言，診斷標準發(fā)生變化，隨之而來(lái)的就是高血壓分級和危險分層的重要調整。

高血壓患者血壓水平分級，主要根據臨床治療決策而確定，包括心血管病危險分層、啟動(dòng)降壓藥物治療的血壓閾值、降壓藥物治療策略（包括藥物類(lèi)型、藥物劑量、起始聯(lián)合用藥）以及降壓安全性（包括降壓的幅度 、速度和達標時(shí)間等）。

大多數國內外指南將高血壓患者按 10 年心血管病風(fēng)險水平進(jìn)行危險分層，10 年心血管病絕對風(fēng)險 ≥10% 歸為心血管高危。

研究證據顯示符合新的 2 級診斷標準者，絕大多數屬于心血管高危人群，10 年心血管病累積發(fā)病風(fēng)險已達 15%，且其中 ≥80% 伴有 2 種以上心血管危險因素?[15,16]。而符合新的 1 級診斷標準者，伴有臨床合并癥、靶器官損害或 ≥3 個(gè)心血管危險因素時(shí)，心血管病絕對風(fēng)險才顯著(zhù)升高?[6,8,15]?。

國內外絕大多數指南推薦 SBP≥140mmHg 和/或 DBP≥90mmHg 者啟動(dòng)降壓 藥物治療；而 SBP 130～139mmHg 和/或 DBP 80～89mmHg 的患者，伴有臨床合并癥或心血管病高危時(shí)需啟動(dòng)降壓藥物治療。

因此，將患者按 130～139/80～89mmHg 和 ≥140/90mmHg 進(jìn)行分級有助于簡(jiǎn)化患者心血管病危險分層，且滿(mǎn)足制定啟動(dòng)降壓治療決策的需要。

指南建議將高血壓心血管危險分層簡(jiǎn)化為高危和非高危，并簡(jiǎn)述了簡(jiǎn)化理由。

血壓 ≥140/90 mmHg 的患者直接歸于高?；颊?；

SBP 130～139 mmHg 和/或 DBP 80～89 mmHg 伴臨床合并癥者，發(fā)生心血管事件或死亡風(fēng)險顯著(zhù)升高， 積極的二級預防，包括積極降壓在內的全面綜合治療，能降低心血管結局事件和死亡風(fēng)險?[15]，因此歸于高?；颊?；

SBP 130～39 mmHg 和/或 DBP 80～89 mmHg合并靶器官損害者，積極降壓對延緩靶器官損害進(jìn)展有益，因此歸于高?；颊?；

SBP 130～139 mmHg 和/或 DBP 80～89 mmHg 合并 ≥3 個(gè)心血管危險因素者，列為高?；颊?；

對于 SBP 130～139mmHg 和/或 DBP 80～89mmHg 不滿(mǎn)足上述高?；颊叨x者，列為非高?；颊?。?

既往指南中依據 10 年心血管病風(fēng)險將危險分層劃分為低危（<5%）、中危（5%～9%）和高危（≥10%）[15]。而已有研究顯示，SBP≥140mmHg 和/或 DBP≥90mmHg 者 ≥80% 伴有 2 種以上心血管危險因素?[16]，根據既往指南劃分的中危心血管風(fēng)險人群大多已屬于高危人群[15]， 因此既往危險分層的標準已不再適用于當前臨床實(shí)踐。

同時(shí)從三分簡(jiǎn)化為二分，也有利于臨床實(shí)踐。指南指出，高血壓患者心血管危險分層的目的之一是決定治療時(shí)機，對一線(xiàn)臨床醫師而言，分層標準越簡(jiǎn)化，可操作性和推廣性越好。

診斷標準的下調意味著(zhù)符合高血壓診斷標準的人群有了顯著(zhù)擴大，那這些患者都要吃藥嗎？

其實(shí)不然，新指南依據簡(jiǎn)化后的危險分層，也明確給出了啟動(dòng)降壓治療的時(shí)機推薦：心血管高危風(fēng)險患者積極啟動(dòng)降壓藥物治療，而低?；颊呖蛇M(jìn)行 3～6 個(gè)月生活方式干預，若血壓仍不達標可選擇啟動(dòng)降壓藥物治療。

而啟動(dòng)降壓治療，也不意味著(zhù)一成不變的方案。針對不同高血壓患者的血壓控制目標值，新指南在第 12 個(gè)臨床問(wèn)題的回答中，給出了細化的 10 條推薦意見(jiàn)。

新指南標準推廣，可能面臨觀(guān)點(diǎn)爭議

高血壓不僅是我國患病人數最多的慢性非傳染性疾病，也是導致居民心血管疾病發(fā)病和死亡風(fēng)險增加的首要，且可改變的危險因素。針對我國心腦血管疾病流行形勢，預防和控制高血壓就是遏制的核心策略之一。

近年來(lái)國內外陸續發(fā)布了多部高血壓防治和管理指南，但是高血壓的診斷和治療仍有很多爭議。不僅有前文大家非常關(guān)心的高血壓的診斷標準、不同高血壓人群的降壓目標值、何時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療，還有繼發(fā)性高血壓的篩查時(shí)機、成本效益比等等，都讓臨床醫生在診療中或多或少存有疑惑。

華中某三甲醫院心內科主治醫師唐玲肯定了以上爭議對自己的臨床實(shí)踐帶來(lái)了困擾「很多爭議問(wèn)題，我們臨床醫生自己都有各自的看法，但又擔心是自己了解的證據不夠多?！顾^續談及自己在朋友圈看到新指南發(fā)布時(shí)的想法，「看到指南回答了 44 個(gè)臨床問(wèn)題，尤其是關(guān)于標準和診治的幾條，確實(shí)是我關(guān)注的?！?/p>

而新指南對「臨床實(shí)踐」的貼合，不僅體現在「回答臨床問(wèn)題」這樣的展現形式。在制訂過(guò)程中，專(zhuān)家組就通過(guò)對國內外最新的高血壓指南進(jìn)行分析，結合國內的臨床實(shí)踐整理出問(wèn)題清單，討論形成初始臨床問(wèn)題列表，并對臨床問(wèn)題和結局指標的重要性進(jìn)行打分，基于問(wèn)卷調查及指南制訂組的評分結果，才形成最終納入指南的臨床問(wèn)題?[17]。

在確定納入的問(wèn)題后，專(zhuān)家組通過(guò)進(jìn)行證據評估和推薦意見(jiàn)評價(jià)，將循證醫學(xué)證據與我國實(shí)際情況相結合解答納入的臨床問(wèn)題，尋找合適中國人群的最佳高血壓診療方案。

「但還是有同事對新變化有不同的看法?！固屏後t生繼續補充道，「比如有同事仍然覺(jué)得需要治療的高血壓患者陡增會(huì )帶來(lái)問(wèn)題；也有的覺(jué)得患者可能很難接受，真正推廣起來(lái)會(huì )有難度?！古c唐玲醫生和同事們相印證，許多醫生支持新指南能引起更多人對高血壓的重視、提前預防窗口，但也有不少醫生也在不同平臺上表達著(zhù)各自的質(zhì)疑，有的來(lái)自對指南的不熟悉，有的則是對未來(lái)實(shí)踐的擔憂(yōu)。

7 月刊于《中華心血管病雜志》的《中國高血壓臨床實(shí)踐指南計劃書(shū)》提出，指南發(fā)布后，將通過(guò)三方面措施推動(dòng)指南實(shí)踐落地：1) 在專(zhuān)業(yè)期刊、網(wǎng)站、學(xué)術(shù)會(huì )議中介紹；2) 有計劃地在我國部分省份組織指南推廣專(zhuān)場(chǎng)，確保臨床醫師、藥師和護師充分了解并正確應用指南；3) 指南發(fā)布 1~2 年后評價(jià)指南的實(shí)施對我國高血壓診斷及治療現狀的影響，了解指南的傳播情況，評價(jià)指南實(shí)施對臨床決策的影響［17］。

中華醫學(xué)會(huì )心血管病分會(huì )常委、高血壓學(xué)組組長(cháng)李玉明在發(fā)布會(huì )上肯定地表示能預見(jiàn)爭議存在，但仍將堅定推動(dòng)指南實(shí)踐：「指南發(fā)布后一定遵循實(shí)踐先行。有足夠的研究證據證明，我們把血壓降到相對更低一些的水平，患者收益會(huì )更多。我們著(zhù)眼于患者長(cháng)期獲益，著(zhù)眼國家心血管病防控的長(cháng)期未來(lái)，發(fā)布這一指南肯定會(huì )起到巨大推動(dòng)作用?！?/p>

本文作者：云也，來(lái)源：丁香園，原文標題：《130/80mmHg！中國高血壓診斷標準下調，患者人數將翻倍？》