山西太原臺駘山“10·1”重大火災事故調查報告公布
本報訊 記者牛祥報道 日前,山西省公布太原臺駘山滑世界農林生態(tài)游樂(lè )園有限公司冰雕館"10·1"重大火災事故調查報告,認定該起事故是一起重大生產(chǎn)安全責任事故。
2020年10月1日,位于太原市迎澤區郝莊鎮小山溝村的太原臺駘山滑世界農林生態(tài)游樂(lè )園有限公司冰雕館發(fā)生重大火災事故,造成13人死亡、15人受傷,過(guò)火面積2258平方米,直接經(jīng)濟損失1789.97萬(wàn)元。
經(jīng)現場(chǎng)勘驗、調查詢(xún)問(wèn)、視頻分析、技術(shù)鑒定及專(zhuān)家論證,事故調查組認定引發(fā)火災的直接原因是:當日景區10千伏供電系統故障維修結束恢復供電后,景區電力作業(yè)人員在將自備發(fā)電機供電切換至市電供電時(shí),違章進(jìn)行了帶負荷快速拉、合隔離開(kāi)關(guān)操作,在景區小火車(chē)通道照明線(xiàn)路上形成的沖擊過(guò)電壓,擊穿裝飾燈具的電子元件造成短路;通道內照明電氣線(xiàn)路設計、安裝不規范,采用的無(wú)漏電保護功能大容量空氣開(kāi)關(guān)無(wú)法在短路發(fā)生后及時(shí)跳閘切除故障,持續短路電流造成電子元件裝置起火,引燃線(xiàn)路絕緣層及聚氨酯保溫材料,進(jìn)而引燃聚苯乙烯泡沫夾芯板隔墻及冰雕館內的聚氨酯保溫材料?;饎菰陲L(fēng)力作用下迅速擴大蔓延,產(chǎn)生大量高溫有毒煙氣,加之冰雕游覽區游覽線(xiàn)路設計復雜,疏散通道不通暢,導致火災發(fā)生后游覽人員不能及時(shí)逃生,因一氧化碳中毒、呼吸道熱灼傷、創(chuàng )傷性休克等原因出現傷亡。
事故調查組認定,太原臺駘山滑世界農林生態(tài)游樂(lè )園有限公司在限制建設區范圍內違法占用集體土地;未取得相關(guān)證照擅自開(kāi)工建設,未進(jìn)行行政許可或備案,擅自投入使用;冰雕館建設無(wú)專(zhuān)業(yè)設計、無(wú)資質(zhì)施工、無(wú)監理單位、無(wú)竣工驗收,且違規大量使用聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料,將電氣線(xiàn)路敷設在聚苯乙烯夾芯彩鋼板上;日常管理混亂,未設置安全生產(chǎn)管理機構或者配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員,建立健全本單位全員安全生產(chǎn)責任制;消防安全培訓缺乏針對性,員工安全意識不強、能力不足;未及時(shí)排查治理隱患并建立臺賬,安全隱患排查整治走過(guò)場(chǎng)等。地方黨委政府對安全生產(chǎn)工作的重要性認識不足,貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)方針政策、法律法規和重大決策部署不到位,沒(méi)有正確處理安全與發(fā)展的關(guān)系;文化和旅游部門(mén)、消防救援機構、林業(yè)部門(mén)、原國土資源部門(mén)及城鄉管理部門(mén),未認真履行工作職責和監管職責,對相關(guān)法律法規落實(shí)不到位,安全生產(chǎn)工作開(kāi)展不扎實(shí),對存在的違法違規行為監管執法不到位,查處打擊不力。
事故調查組還提出了對有關(guān)人員的責任認定及相關(guān)單位處理建議。對事故企業(yè)13名責任人,公安機關(guān)依法采取刑事措施,其中6名責任人被依法予以逮捕、7名責任人被依法監視居住,并移送檢察機關(guān)進(jìn)行公訴;對事故涉及的38名有關(guān)公職人員,給予黨紀政務(wù)處分或組織處理。