奧密克戎毒力到底“重不重”？中日友好醫院副院長(cháng)、呼吸與危重癥醫學(xué)科主任、國家呼吸醫學(xué)中心副主任曹彬給出了答案：“Milder but?not mild.”（看似更輕，但不是真的輕）

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12月21日晚，曹彬做客中國呼吸學(xué)科垂直自媒體“呼吸界”直播間，講到新冠重癥與死亡的話(huà)題時(shí)，難以掩飾滿(mǎn)臉的疲憊。

在他看來(lái)，從統計學(xué)上看，和德?tīng)査局晗啾?，奧密克戎感染的入院率、重癥監護室入住率、機械通氣和死亡的風(fēng)險都下降了，但由于它的傳播力遠超德?tīng)査?，隨著(zhù)感染人群基數的增加，將引起更多超額死亡。

他援引美國的報道顯示，奧密克戎流行前8周，全美超額死亡2294人，就遠遠高于德?tīng)査餍星?3周的1975人?！皧W密克戎造成的總死亡人數不容忽視?！辈鼙蛘劦?，“各個(gè)醫院呼吸科感染科醫生都很清楚，奧密克戎引起的病毒性肺炎也非常多，有的病情還非常嚴重?！?/p>

曹彬建議，脆弱人群應盡早在發(fā)病初期進(jìn)行抗病毒藥物治療，并且準備指夾血氧儀進(jìn)行重癥監測。他提到，有的老人在嚴重低氧（甚至血氧飽和度低于70%）時(shí)仍沒(méi)有明顯的胸悶、呼吸困難，“這是非常危險的，需要立即吸氧?！?/p>

奧密克戎感染一周后可引起病毒性肺炎

曹彬稱(chēng)，中日友好醫院統計的近期部分奧密克戎輕癥病例顯示，大部分病人5到7天就可以核酸轉陰，七天以上轉陰的只有10%。而重癥意味著(zhù)引起死亡的潛在可能，包括基礎病的加重（如腫瘤、腦出血、腦梗、肝硬化、尿毒癥等）。

“我們也看到大量病人的重癥確實(shí)是由于病毒性肺炎造成，多發(fā)生在脆弱人群，比如65歲以上老人、肥胖、合并基礎疾病、腫瘤、免疫缺陷等，但最可怕的是，沒(méi)有明顯基礎病的病人，也可以引起奧密克戎病毒性肺炎?！痹诓鼙蚍窒淼乃膫€(gè)奧密克戎病毒性肺炎病例中，就有一位50歲無(wú)明顯基礎疾病的男性，還有一位48歲男性接種過(guò)三針疫苗，但有肥胖和十年高血壓病史。

奧密克戎病毒性肺炎的特點(diǎn)是，往往在感染后一周，在影像學(xué)上顯示特征性，即雙肺彌漫性毛玻璃影?！艾F在我們已經(jīng)看到不少危重癥病人，出現嚴重的呼吸衰竭，需要俯臥位機械通氣，甚至發(fā)生病毒引起的休克?！辈鼙蛘f(shuō)。

據曹彬介紹，新冠疾病的嚴重程度由病毒感染和宿主反應共同決定，直接機制是病毒感染、復制造成細胞死亡和組織損傷，間接機制是宿主異常的免疫反應和細胞因子風(fēng)暴造成繼發(fā)性器官損傷。

這意味著(zhù)在疾病不同階段用藥不同：在早期使用抗病毒藥物，盡快抑制病毒復制，將顯著(zhù)減少細胞和組織損傷，是治療的關(guān)鍵點(diǎn)；而當病毒復制下降后，需要使用免疫調節藥物，以及對于高熱、咳嗽使用對癥治療藥物，高危人群則要密切監測生命體征。對于嚴重低氧患者，可以采用俯臥位，有助于改善血氧。

他還特別提到，當患者出現黃痰時(shí)，不能和細菌感染畫(huà)上等號，出現痰顏色的變化，只是代表氣道分泌物當中有大量脫落的炎癥細胞，在沒(méi)有明確的細菌感染證據時(shí)，不建議使用抗菌藥物。

抗病毒治療最佳時(shí)間窗：發(fā)病三到五天

曹彬強調，發(fā)病三到五天內是抗病毒治療效果最佳的時(shí)機，而新冠病毒引起病毒性肺炎往往是在發(fā)病一周時(shí)，此時(shí)已超出抗病毒治療的最佳“時(shí)間窗”，還要不要使用抗病毒藥物，目前還沒(méi)有臨床研究予以正面回答，可能有部分患者能從中獲益，需要考慮基礎病、氧合、炎癥指標等對患者分層來(lái)細化研究。

曹彬列舉了一系列臨床試驗數據，總結出已上市的幾款小分子抗病毒藥物的使用：奈瑪特韋/利托那韋，瑞德西韋，莫努匹那韋適用于有高危因素的輕/中癥患者；瑞德西韋還適用于重癥但不需機械通氣的患者；已在日本獲得緊急使用授權的Ensitrelvir適用于非高危的輕/中癥人群，三期臨床試驗證明，可顯著(zhù)縮短核心臨床癥狀的緩解時(shí)間以及顯著(zhù)降低病毒載量，而且比奈瑪特韋/利托那韋有更少的藥物相互作用。

而談及已在國內獲批的阿茲夫定，曹彬認為，其機制和靶點(diǎn)目前不是特別清晰，且臨床研究結果至今尚未發(fā)表，和上述抗病毒藥物相比，臨床證據鏈還不夠充分。

在問(wèn)答交流環(huán)節，被問(wèn)及不同類(lèi)型抗病毒藥物聯(lián)用是否對重癥病人有效時(shí)，曹彬坦言，目前國內新冠抗病毒藥物可選的只有兩個(gè)靶點(diǎn)，還沒(méi)有人研究?jì)煞N藥物聯(lián)用來(lái)治療新冠重癥。他的語(yǔ)氣逐漸有些激動(dòng)，“抗病毒藥物不是什么神奇的藥物，只能在一定程度抑制病毒復制。重癥是什么概念，病毒在宿主身體里造成大量細胞死亡，（這時(shí)）再用抗病毒藥物有啥用……生存和死亡可能在（有沒(méi)有）給病人用抗病毒藥物時(shí)就決定了。細胞死亡足夠多時(shí)，死亡是一種宿命，不是抗病毒藥物能改變的?！?/p>

曹彬表示，發(fā)展到重癥需要插管時(shí)，病人生存機會(huì )較小，目前比較受認可的是俯臥位的保護性肺通氣策略。而全程接種疫苗、早期使用抗病毒治療、做好血氧監測，都是十分重要的防重癥的有效手段。

警惕老年人“沉默性缺氧”

復旦大學(xué)附屬華山醫院感染科主任、國家傳染病醫學(xué)中心主任張文宏也參加了此次直播，帶來(lái)抗流感藥物研究進(jìn)展的主題演講?！傲鞲械脑\治過(guò)程特別注意脆弱人群，流感的所有經(jīng)驗無(wú)一例外都用到了新冠身上?！睆埼暮暾f(shuō)，流感的抗病毒治療必須在發(fā)病48小時(shí)內，才能有效降低住院和ICU風(fēng)險，而其團隊的研究表明，新冠治療在3天以?xún)取?天以?xún)然虺^(guò)5天，最終效果也是完全不一樣的。

張文宏和曹彬一樣注意到，有的老年病人送醫時(shí)為時(shí)已晚，是因為他們對缺氧反應遲鈍，甚至完全感覺(jué)不到胸悶、呼吸困難等，這種現象可以稱(chēng)為“沉默性缺氧”。他舉例說(shuō)，九十多歲的老人躺在床上一動(dòng)不動(dòng)，發(fā)現異常時(shí)已經(jīng)缺氧很長(cháng)時(shí)間。特別是子女忙碌、由阿姨照顧的老人，這種“沉默性缺氧”的風(fēng)險可能更高。

“如果缺氧短時(shí)間內不能得到糾正，病人很容易進(jìn)展到危重癥肺炎。”張文宏強調，一定要將發(fā)現重癥風(fēng)險的關(guān)口往前推，建議居委會(huì )或企業(yè)可以給每個(gè)有老年人的家庭送一個(gè)脈搏血氧儀。

此外，他提出，基層醫院必須積極開(kāi)展“就地救治”，基層醫院應當具備提供基本的氧療、小劑量激素、俯臥位通氣治療的能力，這將為新冠疫情分級診療打下好的基礎，避免醫療資源擠兌，使得高級別醫院能及時(shí)收治危重癥病人，或者即使在上級醫院被擠兌的情況下，病人也能回到基層醫院解決問(wèn)題。

“一個(gè)機制的改變可能令很多人獲益，不同級別的醫生、特別是基層醫生，能發(fā)揮更大作用?！币虼怂Ｍ杏写参坏尼t院和各科室，都應做好救治新冠病人的培訓和訓練，尤其是呼吸科、感染科和重癥科的醫生。

有免疫疾病或使用免疫抑制劑的人士，能否接種新冠疫苗？張文宏稱(chēng)，不需要更多猶豫，國際共識是應當接種。他表示，他的研究團隊已經(jīng)完成了一項中國最大規模的肝臟移植前或移植后的疫苗接種研究，在接種前后都做了相應監測，發(fā)現疫苗接種是安全的。

“雖然免疫抑制劑使用會(huì )使得疫苗接種后的抗體滴度一定程度降低，但這不是不做疫苗接種的理由，因為不接種疫苗，感染后的風(fēng)險會(huì )更大?！睆埼暮杲ㄗh此類(lèi)患者在打異源加強針時(shí)，選蛋白重組疫苗，比活疫苗（腺病毒疫苗）的風(fēng)險更低，具體應和專(zhuān)科醫生再做咨詢(xún)。

張文宏稱(chēng)，最近正和相關(guān)學(xué)會(huì )準備一份疫苗接種的流程，從循證醫學(xué)的角度，供大家參考。

本文作者：陳竹沁，本文來(lái)源：澎湃新聞，原文標題：《曹彬張文宏最新“會(huì )診”奧密克戎：警惕老年人“沉默性缺氧”》

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