有人說(shuō)，之前也搞過(guò)各種運動(dòng)，由于并沒(méi)有解決醫生合理的創(chuàng )收增收問(wèn)題，這次跟之前會(huì )有什么不一樣？會(huì )不會(huì )還是像一陣風(fēng)，轉眼就過(guò)去了？對此Dr.2有一些不同的看法。

客觀(guān)來(lái)說(shuō)，疫情三年我們最終取得了抗疫的勝利，但是從另一個(gè)角度說(shuō)，我們在三年防疫期間，人家在做產(chǎn)業(yè)鏈的升級，在做供應鏈的轉移，在發(fā)展人工智能和大模型，因此對整個(gè)國民經(jīng)濟而言，相比之前是困難更加多，形勢更加復雜的?；貧w到醫療行業(yè)，不管公立還是私立醫院，各家醫藥企業(yè)（抗疫相關(guān)除外），都在經(jīng)歷著(zhù)近些年來(lái)最困難的時(shí)期，很多地方的獎金大幅縮減，有的甚至連工資都發(fā)放困難。

因此就需要進(jìn)行創(chuàng )收，但是整個(gè)患者的支付能力在下降，醫?？氐迷絹?lái)越嚴，無(wú)論是從醫生個(gè)人，還是從行業(yè)整體來(lái)說(shuō)，這種創(chuàng )收動(dòng)力可能會(huì )出現過(guò)度醫療、過(guò)度檢查、不合理用藥，也是醫患矛盾的主要來(lái)源。

比如你弄了產(chǎn)品集采，我換別的產(chǎn)品，你器械管控，我換別的術(shù)式，你說(shuō)這個(gè)藥占比不合理，我并不是把藥下降，而是把檢查和檢驗的開(kāi)單量增加。

(相關(guān)資料圖)

所以反腐的本質(zhì)、可以從源頭切掉利益驅動(dòng)，希望臨床診療和各種灰色地帶進(jìn)行徹底切割，因此我認為醫藥反腐的終局，其本質(zhì)是一次價(jià)值觀(guān)的重塑，最終帶來(lái)生態(tài)的演變。越是出現了之前沒(méi)有的困難，越有改革的契機！

醫保是救命錢(qián)，是老百姓的基本保障。一些歷史遺留問(wèn)題產(chǎn)品和安全無(wú)效藥，或者是治療價(jià)值不高的產(chǎn)品，如果通過(guò)扭曲的處方行為，導致藥物濫用，就會(huì )造成醫保資金巨大損失，多年反復檢查監控下來(lái)，基本上醫生都是以臨床個(gè)體化需要作為解釋。

包括DRGs和DIP的強制推廣，非常多的醫生在實(shí)際診療過(guò)程中，會(huì )以患者種種的“特殊情況”為由，不入組或者突破DRG的限制進(jìn)行自主用藥，有時(shí)以醫療安全或醫療價(jià)值為名義，但是無(wú)法否認里面可能摻雜著(zhù)不可描述的東西！

這次醫藥反腐之后，如果能夠強力斬斷這種利益鏈條，對整個(gè)醫保資金的安全以及DRGs和DIP的順利實(shí)施將會(huì )發(fā)揮巨大的作用。沒(méi)有了利益驅動(dòng)，無(wú)論是主任還是普通醫生，完全沒(méi)有必要冒著(zhù)巨大的風(fēng)險，還要硬著(zhù)頭皮往前走了。

但是從另一個(gè)角度出發(fā)，如果醫院只是根據病人門(mén)診服務(wù)量或者手術(shù)治療服務(wù)量，給醫生結算薪酬，但單個(gè)的價(jià)值又不是特別高，再沒(méi)有了這塊利益驅動(dòng)的話(huà)，有些醫生和主任甚至可能會(huì )選擇躺平，反正干多干少差別不大，多干多錯不如選擇不做，完成基本績(jì)效即可。我不是這個(gè)藥不開(kāi)，我是什么藥都不開(kāi)了！因此如何調動(dòng)醫生的積極性，避免一些負面效果，也是管理層會(huì )考慮的問(wèn)題之一。

器械在這五年已經(jīng)從五千億多的市場(chǎng)規模上升到了一萬(wàn)億，這也跟藥品零加成和集采有一定關(guān)系，因為醫院也需要創(chuàng )收，高附加值的手術(shù)與檢查方式的使用，會(huì )帶來(lái)器械的使用增加。

除了跨國企業(yè)之外，國內器械公司有一個(gè)特點(diǎn)，就是相對比較分散，雖然集采已經(jīng)開(kāi)始，但跟藥品的規模和力度仍然無(wú)法相比。市場(chǎng)集中度還是不夠，同時(shí)手術(shù)，有一個(gè)少數人就可以掌控大量資源的情況，有的器械廠(chǎng)商或者代理商只要做幾個(gè)地區甚至幾家醫院就可以活得很好。而大多數器械企業(yè)并不上市，規模也較小，因此這里面會(huì )有一些化整為零的方式，國內很多器械廠(chǎng)商反而是通過(guò)現金的方式支付的。因此在這一波環(huán)境下，如果不能?chē)来颥F金轉化路徑，反而會(huì )形成一批漏網(wǎng)之魚(yú)。但是對上市或者擬上市的器械企業(yè)，此路不通！

說(shuō)回到現金的問(wèn)題，幾乎所有的企業(yè)都說(shuō)現在醫生已經(jīng)不接受賬戶(hù)打款等方式，并且還要退還，甚至錢(qián)還沒(méi)到他就要退了，相比來(lái)說(shuō)如果是一個(gè)信封，好像收了就收了！所以有一些企業(yè)甚至想倒退二十年，回歸到從前的簡(jiǎn)單粗暴方式！Dr.2認為，藥企如果再玩這個(gè)故事，那國家出了政策和指引，辛苦建立起來(lái)的整個(gè)合規體系和邏輯，就會(huì )完全崩潰，所以國家是不會(huì )讓這種情況發(fā)生的！

當這些企業(yè)還在如同發(fā)現新大陸一樣，欣喜的時(shí)候，那么請問(wèn)這些現金是怎么提出來(lái)的呢？再深究就會(huì )發(fā)現，大量的現金其實(shí)是采用會(huì )議造假、編造證據鏈拜訪(fǎng)的方式，化整為零從下一級CSO，從小微、個(gè)人獨資企業(yè)和靈活用工平臺散出來(lái)的。換句話(huà)說(shuō)，哪有單純的提現方式，多報點(diǎn)餐費，油錢(qián)和差旅能有幾個(gè)錢(qián)？

也就是說(shuō)，你并沒(méi)有太多新鮮的方式規模獲取現金，而且就是現在嚴打的項目，難道你沒(méi)有考慮到這次最早曝光的廣西案例，就是通過(guò)會(huì )議造假的“回扣式支付”，如果從這里入手，反向清查企業(yè)會(huì )議造假套取現金的話(huà)，那對很多企業(yè)將是一個(gè)滅頂之災。

如果只是行賄受賄，那么涉及的量刑相對來(lái)說(shuō)還是比較輕一些，如果是從造假會(huì )議再提現金的話(huà)，很清楚會(huì )涉及到虛開(kāi)增值稅發(fā)票、洗錢(qián)、逃稅，這些起刑標準就完全不一樣了，?因為虛開(kāi)增票、逃稅最高是可以判死刑的！當然從司法實(shí)踐的判例中看還不至于，可是行賄受賄出了問(wèn)題，很多還能讓個(gè)人全部承擔，是他的個(gè)人行為，與企業(yè)無(wú)關(guān)，隨后企業(yè)善后好，可能給安家費讓他扛下來(lái)。三年兩載再弄個(gè)緩刑換一筆錢(qián)，他還能接受，但是如果是到了三大刑的情況，將會(huì )出現員工和公司的巨大博弈，這里的風(fēng)險敞口是可怕的，一旦被內部人舉報，將是一個(gè)個(gè)災難，并且企業(yè)也沒(méi)有了防火墻。廣西的案子曝光就是代表內部舉報！

回歸現金模式就是企業(yè)把自己的命門(mén)放在對成千上萬(wàn)的代表的信任上，人性從來(lái)就不可以考驗！

應該說(shuō)MNC在這次反腐活動(dòng)中受的影響相對來(lái)說(shuō)是比較小的。

第一是因為他們在13年GSK事件之后，就開(kāi)始全面的合規整改；第二個(gè)是受了集采的影響，他們一大批原來(lái)的普藥和傳統藥都在下降，一直在積極引進(jìn)創(chuàng )新藥。

但他們仍然可能會(huì )在兩個(gè)地方跌倒，一個(gè)是在醫保這塊，會(huì )不會(huì )有騙保，惡意消費醫保的行為，如果同樣有這種情況，可能會(huì )對MNC下更重的處罰。另一個(gè)是MNC為了推廣理念所產(chǎn)生的大量講課費和會(huì )議贊助，這也是外企目前做得最多的方式，可能會(huì )受到一定的影響。

不過(guò)，從另外的角度來(lái)講，他們很有可能會(huì )受益。

在沒(méi)有了利益驅動(dòng)的情況下，醫生很可能會(huì )愿意處方跨國藥企的產(chǎn)品，所以MNC，我的判斷是中性偏受益的。

臨床腫瘤藥物治療的一個(gè)核心是需要前置腫瘤基因檢測，但是由于競爭廠(chǎng)家眾多，大部分的治療都采用獨立實(shí)驗室或者跟醫院合辦實(shí)驗室方式去運轉，患者自費。所以非常多的腫瘤基因檢測公司是采用跟科室和醫生做強力綁定的方式推行業(yè)務(wù)的，相對高定價(jià)，然后形成一個(gè)比較完善的利益分配體系。因此反腐風(fēng)暴來(lái)了之后很可能會(huì )導致一批動(dòng)靜比較大的企業(yè)，被某一些主任、科室牽出來(lái)，受到比較強的監管。如果費用不能夠給出去，醫生也就沒(méi)有動(dòng)力去開(kāi)高價(jià)檢查，反而可能會(huì )誘發(fā)一輪規?；驒z測企業(yè)的價(jià)格戰，用突出的性?xún)r(jià)比直接去拓展，跟藥品邏輯一樣，也會(huì )促進(jìn)市場(chǎng)的集中！但因為這塊是患者自費的，所以相對來(lái)說(shuō)現金可能更好提一些，特別是一些中小腫瘤基因檢測公司，很難完全去杜絕潛規則，監管成本也比較高。

從嚴查的反腐方向中的措辭中有一條，是要嚴查醫生向院外開(kāi)處方，指向定點(diǎn)藥房，既然是很明確指出的，說(shuō)明其實(shí)國家已經(jīng)注意到可能會(huì )有這樣的案例。

通過(guò)定點(diǎn)藥房、院外處方進(jìn)行潛在的利益輸送，涉及的是醫生、科室，藥企、藥房四個(gè)維度，在未來(lái)的演化中Dr.2認為短期內，醫生可開(kāi)可不開(kāi)就不開(kāi)了，在這種風(fēng)口浪尖的時(shí)候是不會(huì )去冒險的。除非是必須治療的無(wú)法替代的藥物，從臨床效果出發(fā)，從患者利益出發(fā)，才會(huì )去做。

這種情況可能會(huì )持續一段時(shí)間，這樣對一批院邊藥房和DTP藥房，特別是中小型DTP藥房會(huì )是一個(gè)打擊。

因為他們很多拿不到主流的大品種，由于國藥、上藥、華潤這類(lèi)大商業(yè)通過(guò)掌控院內配送渠道拿了很多的藥品總代，拿到大批有競爭力的新特藥和大品種的代理權，他們自己都有DTP藥房，所以顯然會(huì )先把大肉自己吃了，邊角地區沒(méi)有覆蓋到的，或者關(guān)系好的才會(huì )給你露一點(diǎn)。因此規模相對比較小或者沒(méi)有能力拿到大品種代理權的企業(yè)，只能靠一些其他的邊緣品種來(lái)去補充，因此小型DTP藥房和院邊藥店在這次反腐中一定會(huì )受傷。

但是從更長(cháng)遠的角度來(lái)講，由于進(jìn)院越來(lái)越困難，新藥上市也越來(lái)越多，特別是高價(jià)藥和注射用藥，院邊藥房和DTP藥房會(huì )變成特別重要的載體，對很多產(chǎn)品甚至是唯一重要的載體。

所以反腐再往下走一段時(shí)間，反而會(huì )推動(dòng)整個(gè)院邊藥房和DTP藥房的發(fā)展，規模應該會(huì )比現在大很多，因為有臨床品種的被動(dòng)擠出，再疊加創(chuàng )新藥的突飛猛進(jìn)，他們沒(méi)得其他選擇。但是規模增加并不代表議價(jià)能力上升，這說(shuō)到底還是一個(gè)苦生意，還要看甲方的顏色，還要去做醫生和代表的工作，處于產(chǎn)業(yè)鏈最末端！

這塊會(huì )迎來(lái)跨越式發(fā)展，當然未必完全與“反腐”有關(guān)，但肯定與患者自我意識覺(jué)醒和廠(chǎng)商推動(dòng)患者獲益有關(guān)，特別是各種形式的創(chuàng )新支付，雖然之前被銀保監會(huì )下令暫定了某些業(yè)務(wù)，不過(guò)從另一個(gè)角度來(lái)說(shuō)，之所以可以做得這么大，還是有真需求在里面的，所以在合規的前提下，這塊業(yè)務(wù)應該還會(huì )卷土重來(lái)，甚至比之前還要大！

綜上所述，Dr.2認為，此次反腐可能將會(huì )和未來(lái)不斷深化的醫改緊密聯(lián)動(dòng)，其終局很可能是一個(gè)重塑價(jià)值觀(guān)的過(guò)程，醫生，醫院和廠(chǎng)商都會(huì )不斷調整預期，也會(huì )改變市場(chǎng)多年的固有看法，憑什么有一些利益就不能觸碰？有一些方向就不能改動(dòng)呢？未來(lái)一個(gè)更加廉潔高效，以患者為中心的醫療體系最終一定會(huì )實(shí)現，我們對此充滿(mǎn)信心！

本文作者：Dr.2，本文來(lái)源：珍立拍，原文標題：《醫藥反腐終局和生態(tài)演變：一次價(jià)值觀(guān)的重塑！》